各设区市、杨凌示范区卫生计生局（委），西咸新区教育卫体局，韩城市、神木市、府谷县卫生计生局，省级城乡居民医保（新农合）协议医疗机构：

为加强医保监管工作，规范协议医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理上涨，保证基金安全有效，维护参保群众健康权益，促进城乡居民医保（新农合）制度平稳运行，现就进一步加强全省城乡居民医保（新农合）监督管理工作通知如下。

一、健全监管体系，落实监管职责

各级城乡居民医保（新农合）管理部门（以下简称为医保管理部门）要建立和完善组织监督、社会监督、行业监督的三重监管体系，形成职责清晰、分工明确、互相联系、互相协同的监管机制，全面提升监管能力。

（一）各统筹地区要健全组织监督体系，规范开展组织监督。医保管理部门要认真制定工作规划，切实履行监督职责，定期组织实施专项监督和内部检查，向业务主管部门和同级政府、人大、政协及时报告监督结果，适时调整完善相关运行管理政策和方案。

（二）各统筹地区要建立社会监督体系，建立社会监督工作机制。要主动邀请人大代表、政协委员、参保群众代表、新闻媒体，组成社会监督力量，定期开展社会监督活动。接受社会投诉、举报和群众来信来访，发挥社会监督作用。要实行医保运行情况公示制度，坚持每月在村（社区）公示基金使用、个人报销等必要和非隐私信息，发挥好群众监督作用。

（三）各统筹地区要建立行业监督体系，不断加强行业监管。要成立由医保管理人员和医疗技术人员组成的技术专家组，对协议医疗机构的医疗行为、医保报销和参保人员参保、就医、报销行为等进行监督，及时将监督中发现的问题向业务主管部门报告。　　　　

二、明确监督范围，实施重点监管

医保监管工作要覆盖医保制度运行的全过程和医保制度涉及的各方面，重点加强对参保群众、各级医保协议医疗机构（以下简称为协议医疗机构）、城乡居民医保（新农合）经办机构（以下简称为经办机构）三方面的监督。

（一）加强参保对象监管。
　　　　１．参保缴费环节。各级医保管理机构重点做好参保登记审核，做到信息真实准确，无缺漏和误报现象。对个人缴费专用票据、收据、个人缴费入账时间、金额等情况认真审核，定期核对参保人群信息，杜绝重复参保、重复报销等问题。

２．就医转诊环节。参保患者就医必须到协议医疗机构，转诊必须符合流程规范。各级协议医疗机构重点做好身份识别和规范转诊。要对患者的参保身份进行审核，确保真实有效，杜绝冒用他人身份就医和报销。

３．报销审核环节。各级经办机构要规范报销审核、复核、调查工作程序，加强报销资料的审核鉴定，对大额医疗费用、意外伤害、异地就医等情况进行重点审核，必要时进行现场调查。杜绝因隐瞒病情、编造病史、篡改医疗文书、假造医疗票据等骗保套保行为发生。

（二）严格经办机构监管。

医保管理部门要对经办机构在协议医疗机构协议签署、基金使用、审核报销、资金拨付等工作进行重点监管。经办机构要定期向医保管理部门及时报送运行方案、运行数据、基金使用等情况，认真听取人大代表、政协委员对医保工作的意见，主动接受财政、审计部门的监管和审计；要定期向协议医疗机构、参保人员及社会公开服务内容、医保政策及其调整情况。

（三）　强化协议医疗机构监管。

协议医疗机构是医保监管的核心和重点。各级协议医疗机构由同级医保管理部门负责监管，由经办机构负责日常监管任务。医保管理部门有权对协议医疗机构涉及医疗行为和医保报销的各个环节进行调查、询问和取证。协议医疗机构应积极配合，并提供真实、完整、有效的调查取证资料。

１．医保管理部门对协议医疗机构实行协议管理。要按照医保管理规定和协议内容，通过年度考核等方式实施监管，考核结果要与资金拨付挂钩，并向社会公布。

２．医保管理部门要采取多种有效措施加强监管。一是建立第三方评价机制，组织或委托社会中介机构，开展第三方评价，对协议医疗机构的服务、价格、医保报销等进行评价。二是实行约谈制度，对协议医疗机构存在的各种违规问题，及时约谈单位负责人和经办人员，责令限期整改，并及时督导验收整改效果。三是实行费用警示通报制度，定期对协议中的重要指标进行考核通报。四是建立诚信等级评价制和“黑名单”制。按照考核指标要求，依据考核结果对协议医疗机构实行诚信评价、等级确认、动态管理。要将异地就医、健康扶贫等工作纳入医疗机构协议管理内容，保障异地就医人员权益，确保贫困人员优惠政策落实到位。五是实行监管报告制度及逐级报告制度。医保经办机构要向协议医疗机构定期发布监管报告（主要包括服务协议各项控制性指标），提出整改建议，并向同级和上级医保管理部门报告。

　三、注重监督方式，提高监督效率

各级医保管理部门要建立覆盖医保运行全过程的监督机制，坚持事前、事中和事后监督相结合的工作方法。通过年度考核、随机检查、突击检查等方式进行专项监督和日常监督，同时加强信息化建设，运用现代技术手段实施监督，提高监督效率。要建立健全与审计、财政、卫生计生、药监、价格等部门执法协作机制，协调配合，形成合力。要完善投诉公示制度和举报奖励制度。向社会公布统一的医保监督电话和投诉信箱，接受投诉和举报，并依规依法及时处理。

四、加大监管力度，严查违规违纪违法行为　

各地要严肃查处以下违规违纪违法行为：

（一）严肃查处参保人的违规、违纪、违法行为。

１．伪造或冒用他人资料参加医保、在定点医药机构就医购药的，或为他人伪造或冒用身份资料提供便利。

２．伪造各种医疗文书和费用票据等资料骗取医保基金的个人或行为。

３．医患共谋骗取医保基金的行为。

对以上查证落实的行为，追回违规资金，相应信息及时通报有关机构，计入个人征信内容，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

（二）严肃查处协议医疗机构的违规、违纪、违法行为。

１．随意扩大或缩小诊疗范围和指征，无故拒绝或随意收治参保患者，过度提供或缩减医疗服务，造成医保基金浪费。

２．患者医保身份核实不严，冒名顶替等造成医保基金实际支付和损失。

３．未经知情同意，使用非医保支付的药品、项目和设施。

４．采取挂床、叠床、虚假住院、伪造、变更各种凭证骗取医保基金。

５．超出本机构协议服务范围提供医疗服务，骗取医保基金。

６．违反中省诊疗、检查、耗材、药品、医保政策规定，骗取、套取医保基金。

发生以上行为，医保经办机构及时追回违规费用，同时，视其情节给予通报、暂停定点资格、取消定点资格。

（三）严肃查处医保管理部门、医保经办机构、商业医疗保险经办机构及其工作人员的违规、违纪、违法行为。

１．工作失职、渎职造成基金损失。

２．与参保人或者协议医疗机构串通，提供虚假证明骗取医保资金。

３．违反规定审批医保协议医药机构资格。

４．擅自更改标准，提高或降低补助比例、违反规定核定或者支付医保待遇。

５．利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利。

发生以上行为，主管单位责令改正，并建议对直接负责人和直接主管员依纪依法给予处分，造成基金损失的，责令追缴，给单位、医药机构、参保人造成损失的，依法承担赔偿责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）严肃查处医保基金筹集和使用管理环节违规、违纪、违法行为。

１．截留、挤占、挪用、贪污基金。

２．擅自提高或降低城乡居民个人缴费标准，变更支出项目、调整支出标准。

３．未按时将基金收入存入城乡居民基本医疗保险基金财政专户；未按时足额将基金从财政专户拨付到支出户；未按规定及时足额补偿医疗费用；不按规定使用合法有效票据，提供虚假证明等行为。

发生以上行为，对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第４２７号）等有关法律、法规追究责任。

（五）加大发案单位相关领导的责任人追究力度。除依法依纪处理违法违纪的当事人的责任外，要对负有责任的分管领导、主管领导追究领导责任，特别是对有意瞒报、迟报的单位和机构领导要从严处理，对触犯法律的要移送司法机关处理。

本通知自下发之日起执行，此前与本通知不符的以本通知为准。各地可根据本通知精神制定具体实施办法。

陕西省卫生计生委办公室

２０１７年９月４日