文/复旦大学附属中山医院厦门医院血管外科 郭宝磊 王利新

俗话说，条条大路通罗马。可是在我们人体内血管的微世界中，可能会出现这样一条岔路——它非但没有通向“罗马”，反而会造成致命的后果。这条血管微世界的致命“歧途”，就是主动脉夹层。

认识主动脉夹层

正常人的主动脉结构类似弓形，是人体血液输送流量最大、压力最高的血管。它连接心脏，从胸腔一直走行至腹腔，将从心脏流出来的血液输送到全身各处，长期承受着较高的压力负荷。

主动脉壁从内向外由内膜、中膜和外膜三层结构构成。正常情况下，这三层膜紧密连接在一起，是人体血液流向全身各个器官的“高速铁路”。但有时，在高血压、结缔组织疾病（如马凡综合征）、外伤等因素的作用下，最深一层的内膜上会形成撕裂口。血流经过时，发现了这条新的“岔路口”，其中一部分会误入“歧途”，冲入撕裂口，进入动脉中膜，使中膜分离，形成假腔。而此时，假腔的最外层结构仅剩下一层薄薄的外膜和部分中膜结构，它们对不断搏动的主动脉血流压力的承受能力大大降低，极易发生夹层破裂，导致死亡。

主动脉夹层根据撕裂口的不同位置可以分为不同类型，较常使用的是Stanford分型：若“歧途”的原发撕裂口出现在靠近心脏的升主动脉，即为A型；若撕裂口出现在胸降主动脉甚至更远端处，则为B型。

主动脉夹层全球发病率每年为3/10万～117/10万，中国的发病率要高于欧美国家。一旦发生主动脉夹层，极为凶险，送到医院前死亡率约21%，24小时死亡率高达50%，1周内死亡率达68%。所以，主动脉夹层的早期诊断对于患者的预后极为重要。

识别发病症状

主动脉夹层的临床表现多样，急诊时极易与其他有类似症状的疾病混淆，如急性心肌梗死、急腹症、肺梗死，甚至脑血管意外。其首发症状中最为常见的是突发的胸背部撕裂样或刀割样疼痛，伴大汗淋漓、血压升高，疼痛往往持续不缓解。与急性心肌梗死时出现的进行性加重的胸痛不同，该疼痛随夹层的进展可延伸至身体的不同部位，累及范围非常广。

若夹层累及重要分支动脉，可造成相应器官缺血，如腹腔干动脉或肠系膜上动脉缺血引起腹痛、肠坏死；还可能造成肾动脉缺血引起无尿、肾功能衰竭；髂股动脉缺血可引起下肢间歇性跛行、静息痛，甚至坏疽；脊髓缺血可引起截瘫。如夹层累及主动脉弓上三分支，可导致视力模糊、昏迷，甚至可累及冠状动脉，发生大面积心梗。若出现上述症状且怀疑主动脉夹层时，应及早就医、明确诊断，以免贻误救治时机，造成不良后果。

在临床上，主动脉增强CT（计算机X线断层扫描）是该病的首选检查方法，它可以很清晰地显示主动脉夹层撕裂的范围及重要分支的受累情况。若条件允许，也可以进行心电图、心脏超声、B超或MRA（核磁共振血管成像）检查，进行鉴别诊断。

首选腔内微创

以往，传统开放手术是主动脉夹层的主要外科治疗方法，但是创伤巨大，死亡率达15%～26%，截瘫率达25%。腔内微创修复术在近10年来逐渐成为主动脉夹层的重要治疗手段。它是通过在真腔内植入带膜支架，以覆盖通往假腔的撕裂口，使血流“回归正途”，沿主动脉真腔通道到达全身各处，同时促进假腔血栓化，降低压力，避免破裂风险。简单来讲，就是将这条通往致命“歧途”的路口堵死。

腔内微创修复术的突出优点是创伤小、恢复快。通过采用穿刺股动脉的方式放置支架，患者术后3天左右即可出院。与传统手术相比，其术后并发症发生风险、死亡率大大降低。

目前A型夹层的标准治疗方案仍为开放手术。对于B型夹层，则是在积极药物治疗控制血压和心率的基础上，首选腔内微创治疗。尤其对于存在内脏器官缺血、趋于或已经破裂、无法控制的疼痛或难治性高血压等情况的患者，微创手术具有显著优势。

高血压是造成动脉内膜撕裂的重要危险因素，有效控制血压可从根本上预防血管微世界“歧途”的出现。所以，药物控制血压既是预防主动脉夹层的重要措施，又贯穿于夹层治疗的整个过程中。即便已经发生了夹层或在夹层修复术后，血压控制也是防止血流再误入“歧途”、控制病变进展的关键手段。

人体内的血管四通八达，只有血流沿着正确的道路前行，才能遍布全身，让机体保持活力。一旦主动脉这个“高速主干道”出现岔路，血流便会误入歧途，后果不堪设想。有效控制血压，才能保障血流平稳前行；及时检查和保养血管，才能维护血管的“交通安全”，从而源源不断地为人体输送氧气和养料。

（朱成玲 整理）